古今图书集成医部全录卷二百三十九(1/2)

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  痰门

  医门法律 【 清?喻昌】

  痰饮论

  痰饮为患,十人居其七八,《金匮》论文最详,分别而各立其名。后世以其名之多也,徒徇其末而忘其本,曾不思圣人立法,皆从一源而出,无多岐也。盖胃为水谷之海,五脏六腑之大源,饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,以为常人。《金匮》即从水精不四布,五经不并行之处,以言其患。谓人身所贵者,水也。天一生水,乃至充周流灌,无处不到,一有瘀蓄,即如江河回薄之处,秽莝丛积,水道日隘,横流旁溢,自所不免。必顺其性因其势而疏导之,由高山而平川,由平川而江海,庶得免乎泛滥。所以仲景分别浅深诲人,因名以求其义焉。浅者在于躯壳之内,脏腑之外,其名有四:曰痰饮,曰悬饮,曰溢饮,曰支饮。痰饮者,水走肠间,沥沥有声;悬饮者,水流胁下,欬唾引痛;溢饮者,水流行于四肢,汗不出而身重;支饮者,欬逆倚息短气,其形如肿。一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上入于胷膈。始先不觉,日积月累,水之精华转为混浊,于是遂成痰饮,必先团聚于呼吸大气难到之处,故由肠而胁而四肢,至渐渍于胷膈,其势愈逆。是痰饮之患,未有不从胃起者矣。其深者,由胃上入阳分,渐及于心肺;由胃下入阴分,渐及于脾肝肾。故水在心,心下坚筑短气,恶水不欲饮,缘水攻于外,火衰故水益坚,火郁于内,气收故筑动短气,火与水为仇,故恶而不饮也。水在肺,吐涎沫,欲饮水,缘肺主气,行荣卫,布津液,水邪入之,则塞其气道,气凝则液聚,变成涎沫,失其清肃,故引水自救也。水在脾,少气身重,缘脾恶湿,湿胜则气虚而身重也。水在肝,胁下支满,嚏而痛,缘肝与胆为表里,经脉并行于胁,火气冲鼻则嚏,吊胁则痛也。水在肾,心下悸,缘肾水凌心,逼处不安,又非支饮邻国为壑之比矣。夫五脏藏神之地也,积水泛为痰饮,包裹其外,诗有谓波撼岳阳城者,情景最肖,讵非人身之大患乎?然此特随其所在,辨名定位,以期治不乖方耳。究竟水所蓄聚之区,皆名留饮,留者留而不去也。留饮去而不尽者名伏饮,伏者伏而不出也。随其痰饮之或留或伏,而用法治之,始为精义。昌试言之。由胃而上胷膈心肺之分者,驱其所留之饮还胃,下从肠出,或上从呕出,其出皆直截痛快,而不至于伏匿,人皆知之。若由胷膈而外出肌肤,其清者或从汗出,其浊者无可出矣,必还返于胷膈,由胷膈还返于胃,乃可入肠而下出,驱之必有伏匿肌肤而不胜驱者。若由胷膈而深藏于背,背为胷之腑,更无出路,尤必还返胷膈,始得趋胃趋肠而顺下。岂但驱之不胜驱,且有挟背间之狂阳壮火,发为痈毒,结如橘囊者。伏饮之艰于下出,易于酿祸,其谁能辨而出之耶?昌以静理而谭医施治,凿凿有据,谨因《金匮》秘典,直授金针,令业医之子,已精而益求其精耳。

  痰饮脉论

  痰饮之脉,《金匮》错出不一,难于会通。以鄙见论之,亦有浅深微甚之不同,可预明也。脉要精微篇曰:肝脉软而散,色泽者,当病溢饮。溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。此特举暴饮水溢,饮病之最浅者为言耳。仲景会其意,即以饮证分之为四,统言其纲曰:痰饮、悬饮、溢饮、支饮,大都为由浅及深者商治。失此不治,而至于积水滔天,即此四饮,自有不可同语者矣。其谓饮脉不弦,但苦喘短气者,见饮脉本弦。饮脉不弦则水之积也不厚,然亦害其阳气,微喘短气而已。其谓支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平者,见支饮上于胸膈喘而短气,其脉仍平,有而若无,才有停积,未至留伏,故不见于脉也。其谓脉浮而细滑者伤饮,见浮而细滑,非伤风伤寒之比,亦饮之初郁气分而未深也。医者于此时,早思昏垫之灾,亟兴己溺之念,而行因势利导之法,患斯解矣。否则证成深锢,末流愈分,伏根之所,愈不可识,经年检方问药,漫图成功,其可得乎?故凡见脉转沉弦一派,即当按法求之。其曰脉沉者,胸中有留饮,短气而渴,四肢历节痛,言肺之治节不行,宗气不布,故短气;气不布则津亦不化,故膈燥而渴;脾气不运,水饮流于肢节,则作痛也。似此一证,肺脾交病,所称饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上输于肺之常者,且转而借寇兵賷盗粮矣,欲求其安,宁可得乎?至论弦脉,则曰欬者其脉弦,为有水;曰双弦者寒也,皆大下后虚;脉偏弦者饮也,为喘满;曰脉弦数有寒饮,冬夏难治;曰脉沉而弦者,悬饮内痛。此即沉潜水蓄,支饮急弦而广其说,除大下后,其脉双弦者,有虚寒之别,其偏弦者,俱为水饮也。冬夏难治,亦因其用寒远寒,用热远热之法,不若春秋为易施耳。悬饮内痛,谓悬饮结积于内,其甚者则痛也。更有沉紧之脉,主心下痞坚,面色黧黑之证,谓水挟肾寒,杂揉于心肺之分,则心下坚而面色黑也。有脉伏而为留饮之证,积饮把持其脉而不露,较濇脉尤甚矣。又曰:脉伏便利,心下绩坚,此为留饮欲去故也。又曰:久欬数岁,其脉弱者可治,实大数者死;其脉虚者必苦冒,本有支饮在胸中故也。凡

  此皆病深而脉变,当一一遡其流而穷其源者。夫天枢开发,胃和则脉和,今为痰饮凝结其中,则开阖之机关不利,而脉因之转为沉弦、急弦、偏弦、弦数、弦紧,或伏而不见,非亟去其痰饮,亦胡由脉复其常耶?浅者浅治,深者深治,浅深之间者适其中而治。留者可攻,伏者可导,坚者可削。再一因循,病深无气,洒洒时惊,不可救药矣。

  痰饮留伏论

  痰饮之证,留伏二义,最为难明。前论留饮者留而不去,伏饮者即留饮之伏于内者也。留饮有去时,伏饮终不去,留伏之义,已见一斑。而《金匮》奥义,夫岂渺言能尽?谨再陈之。《金匮》论留饮者三,伏饮者一。曰:心下有留饮,其人背寒如掌大。曰:留饮者,胁下痛引缺盆。曰:胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。言胸中留饮,阻抑上焦心肺之阳,而为阴曀,则其深入于背者,有冷无热,并阻督脉上升之阳,而背寒如掌大,无非阳火内郁之象也。胁下为手足厥阴上下之脉,而足少阳之脉,则由缺盆过季肋,故胁下引缺盆而痛,为留饮偏阻木火不伸之象。饮留胷中,短气而渴,四肢历节痛,为肺不行气,脾不散精之象也。合三条而观之,心肺肝脾痰饮,皆可留而累之矣,其义不更着耶。至伏饮则曰:膈上病痰,满喘欬吐,发则寒热,背痛腰痛,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。言胷中乃阳气所治,留饮阻抑其阳,则不能发动,然重阴终难蔽晛,有时阳伸,阴无可容,忽而吐发,其留饮可以出矣。若更伏留不出,乃是三阳之气伸而复屈。太阳不伸,作寒热,腰背痛,目泣;少阳不伸,风火之化,郁而并于阳明土中,阳明主肌肉,遂振振身瞤而剧也。留饮之伏而不去,其为累更大若此。然留饮伏饮,仲景不言治法。昌自其遏抑四脏三腑之阳而求之,则所云宜用温药和之者,岂不切于此证而急以之通其阳乎?所云苓桂朮甘汤者,虽治支满目眩,岂不切于此证而可仿其意乎?故必深知比例,始可与言往法也。后人不明《金匮》之理,妄生五饮六证之说,即以海藏之明,于五饮汤方下云:一留饮在心下,二支饮在胁下,三痰饮在胃中,四溢饮在膈上,五悬饮在肠间,而统一方以治之,何其浅耶!

  按痰饮总为一证,而因则有二。痰因于火,有热无寒;饮因于湿,有热有寒,即有温泉无寒火之理。人身热郁于内,气血凝滞,蒸其津液,结而为痰,皆火之变现也。水得于湿,留恋不消,积而成饮,究竟饮证热湿酿成者多,寒湿酿成者少。盖湿无定体,春曰风湿,夏曰热湿,秋曰燥湿,冬曰寒湿。三时主热,一时主寒,热湿较寒湿三倍也。《内经》湿土太过,痰饮为病,治以诸热,非指痰饮为寒。后人不解,妄用热药,借为口实。讵知凡治六淫之邪,先从外解。故治湿淫所胜,亦不远热以散其表邪,及攻里自不远于寒矣。况始先即不可表,而积阴阻遏身中之阳,亦必借温热以伸其阳,阴邪乃得速去,若遂指为漫用常行之法,岂不愚哉!

  《小学》有虚实分治之法,谓疾病之生也,皆因外感内伤,生火、生湿、湿热、生痰,四者而已。审其少壮新病,是湿则燥之,是火则泻之,湿而生热则燥湿而兼清热,火而生痰则泻火而兼豁痰,无余蕴矣。审其衰老久病,又当攻补兼施。如气虚而有湿热痰火,则以四君子汤补气而兼燥湿清热豁痰泻火;如血虚而有痰火湿热,则以四物汤补血而兼泻火豁痰清热燥湿。如此则攻补合宜,庶乎可也。故曰:少壮新病,攻邪可审;老衰久病,补益为先。若夫阴虚火动,脾胃衰弱,真阴者水也,脾胃者土也,土虽喜燥,然太热则草木枯槁,木虽喜润,然太润则草木湿烂,是以补脾滋肾之剂,务在燥湿得宜,随证加减焉耳。

  后世治痰饮有四法:曰实脾、燥湿、降火、行气。实脾燥湿,二陈、二朮最为相宜,若阴虚则反忌之矣。降火之法,须分虚实,实用苦寒,虚用甘寒,庶乎可也。若夫行气之药,诸方漫然,全无着落,谨再明之。风寒之邪,从外入内,裹其痰饮,惟用小青龙汤,则分其邪从外出而痰饮从下出也。浊阴之气,从下入上,裹其痰饮,用茯苓厚朴汤,则分其浊气下出而痰饮上出也。多怒则肝气上逆而血亦随之,气血痰饮,互结成癖,用柴胡鳖甲散以除之。多忧则脾气内郁,而食亦不化,气食痰饮,亦互结成癖,用清痰丸以除之。多欲则肾气上逆,直透膜原,结垒万千,(月真)胀重坠,不可以仰,用桂苓丸引气下趋,痰饮始豁也。

  虚寒痰饮,少壮十中间见一二,老人小儿十中常见四五。若果脾胃虚寒,饮食不思,阴气痞塞,呕吐涎沫者,宜温其中。真阳虚者,更补其下,清上诸药不可用也。

  小儿慢脾风,痰饮阻塞窍隧,星附六君汤以醒之。

  老人肾虚水泛,痰饮上涌,崔氏八味丸以摄之。

  痰在膈上,大满大实,非吐不除,然非定法也。使为定法,人人能用之矣,何必独推子和哉。子和必相其人可吐后,乃吐之。一吐不彻,俟再俟三,缓以开之。据云涌痰之法,自有擒纵卷舒,其非浪用可知。再论《金匮》不言之意以明之。《伤寒论》用汗吐下和温之法矣,至痰饮首当言吐者,仲景反不言之,何耶?其以吐发二字为言者,因

  喘满而痰饮上溢,从内而自发也。其曰:医吐下之,不愈。亦非以吐下为咎也。其曰:呕家本渴,渴者为欲解。又属望于从吐得解也。胡竟不出可吐一语耶?仲景意中谓痰饮证内多夹冲气眩冒等证,吐之则殆,故不烦辞说,直不以吐立法,开后世之过端,所以为立法之祖也。自子和以吐法擅名,无识者争趋快捷方式,贻误

  不可胜道,必会仲景意以言吐,然后吐罔不当也。

  痰饮留伏论

  眩冒昏运不可吐,气高气浅不可吐,积劳未息不可吐,病后新虚不可吐,脉道微弱不可吐,病势险急不可吐,阳虚多汗不可吐,素惯失血不可吐,风雨晦瞑不可吐,冬气闭藏不可吐,多疑少决不可吐,吐后犯戒不可吐。

  药禁十则

  阴虚枯燥,妄用二陈。阳虚多汗,妄用青龙。心虚神怯,妄用辛散。肺虚无气,妄用苦泻。肝虚气刺,妄用龙荟。脾虚浮肿,妄用滚痰。胃虚津竭,妄用香燥。脏腑易动,妄行涌泄。本非坚积,妄行峻攻。血气虚羸,妄行针灸。

  律三条

  凡热痰乘风火上入,目暗耳鸣,多似虚证,误行温补,转锢其痰,永无出路,医之罪也。

  凡痰饮随食并出,不开幽门,徒温其胃,束手无策,迁延误人,医之罪也。

  凡遇肾虚水泛,痰涌气高,喘急之证,不补其下,反清其上,必致气脱而死,医之罪也。

  论苓桂朮甘汤

  痰饮阴象,阻抑其阳,用此阳药,化气以伸其阳,此正法也。兹所主,乃在胷胁支满目眩者,何耶?《灵枢》谓心包之脉,是动则病胷胁支满。然则痰饮积于心包,其病自必若是。目眩者,痰饮阻其胷中之阳,不能布水精于上也。茯苓治痰饮,伐肾邪,渗水道;桂枝通阳气,和荣卫,开经络;白朮治风眩,燥痰水,除胀满;甘草得茯苓,则不资满而反泄满。《本草》亦曰:甘草能下气除烦满,故用之也。

  论苓桂朮甘汤肾气丸二方

  《金匮》云:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂朮甘汤主之,肾气丸亦主之。并出二方,其妙义愈益彰着。仲景于短气分呼吸,各出一方,呼气之短,用苓桂朮甘汤以通其阳,阳化气则小便能出矣。吸气之短,用肾气丸以通其阴,肾气通则小便之关门利矣。一言半句,莫非精蕴,其斯以为圣人乎。

  论大小青龙汤

  溢饮之证,水饮溢出于表,荣卫尽为之不利,必仿伤寒病荣卫两伤之法,发汗以散其水,而荣卫通,经脉行,则四肢之水亦散矣。究竟大青龙升天而行**,小青龙鼓浪而奔沧海,治饮证必以小青龙为第一义也。

  论十枣汤甘遂半夏汤二方

  伤寒病,两胁痞满而痛,用十枣汤下。其痰饮杂病,虽非伤寒之比,而悬饮内痛在胁则同。况脉见沉弦,非亟夺其邪,邪必不去,脉必不返,所以用十枣汤不嫌其过峻也。凡病之在胁而当用下者,必仿此为例也。至甘遂甘草汤之治留饮,微妙元通,非深入圣域,莫能制之。《内经》但曰留者攻之耳,仲景于是析义以尽其变。无形之气,热结于胃则用调胃承气攻之,热结于肠则用大小承气攻之。有形之饮,痞结于胷,则用陷胷汤攻之;痞结于胁,则用十枣汤攻之;留结于肠胃之间,则用甘遂半夏汤攻之。法曰,病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。脉道为留饮所隔,伏而不行,其证欲下利,利反快,似乎留饮欲去,然虽欲去不能去也。心下续坚满,可见留饮之末,已及于肠,留饮之根,仍着于胃,不刬其根,饮必不去,故立是方。甘遂甘草大相反者,合而用之,俾其向留着之根,尽力一刬,得留者去而药性已不存矣,正《内经》有故无殒之义也。又加白蜜同煎,留恋其药,不致迸入无过之地。其用半夏、芍药者,由木入土中,成其坚满,半夏益土,芍药伐木,抑何神耶?后世方书,并甘草删去,神奇化为腐朽,制方立论,皆中人以下之事矣,竟何益哉!

  论木防己汤葶苈大枣泻肺汤防己椒目葶苈大黄丸三方

  三方皆治支饮上入膈中,而有浅深次第之分。首一方先治其肺,中一方颛治其肺,后一方兼治肺气所传之腑。盖支饮上入于膈,逼近心肺,粤援肾邪。本文云:其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之,不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,去石膏加茯苓、芒硝。盖以支饮上入,阻其气则逆于肺间而为喘满,阻其血则杂揉心下而为痞坚。肾气上应,其色黑,血凝之色亦黑,故黧黑见于面部。然且姑缓心肾之治,先治其肺,肺之气行,则饮不逆而俱解耳。木防己味辛温,能散留饮结气,又主肺气喘满;石膏辛甘微寒,主心下逆气,清肺定喘;人参甘温,治喘消膈饮,补心肺不足;桂枝辛热,通血脉,开结气,倡导诸药,在气分服之即愈。若饮在血分,深连下焦,必愈而复发,故去石膏气分之药,加芒硝入阴分、开痰结、消血癖,合之茯苓,去心下坚,且伐肾邪也。葶苈大枣汤,大泻其肺气,亦以气停故液聚耳。防己椒目亭苈大黄丸,治腹满口舌干燥,肠间有水气之证,乃

  肺气膹郁于上,以致水饮不行于下,而燥热之甚,用此丸急通水道,以救金气之膹郁,不治上而治其下,故用丸剂也。

  论小半夏汤小半夏加茯苓汤外台茯苓饮三方

  前一方治支饮呕而不渴者,支饮上入膈中,而至于呕,从高而越,其势最便。但呕家本当渴,渴则可征支饮之全去。若不渴,其饮尚留,去之未尽也。不必加治,但用半夏之辛温,生姜之辛散,再引其欲出之势,则所留之邪自尽矣。中一方,亦治卒呕吐者,但多心下痞,膈间有水眩悸,故加茯苓以去水伐肾而安心也。后一方加人参、枳实、橘皮,尤为紧要。治积饮既去,而虚气塞满其中,不能进食,此证最多,《金匮》早附《外台》一方,启诱后人,非天民之先觉而谁?

  论泽泻汤厚朴大黄汤二方

  二方之治支饮,俱从下夺,而有气血之分,前后之辨。首一方为支饮之在心下者,阻其阳气之升降,心气郁极,火动风生而作冒眩。惟是不治其冒眩,但利小便以泄其支饮,则阳自升而风火自息。仲景制方每多若此。后一方治支饮之胸满者。夫支饮而至胸满,在仲景自用大小陷胸汤治之。此方乃承气之法,止可施于伤寒无形气分热结,乃以之治有质之痰饮,非仲景丝丝毕贯之法矣,其为编书者误入何疑。

  论五苓散方

  本文云:假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。此寻常一方耳。深维其义,譬如以手指月,当下了然。盖瘦人木火之气本盛,今以水饮之故,下郁于阴中,挟其阴邪,鼓动于脐则为悸,上入于胃则吐涎沫,及其郁极乃发,直上头目为癫为眩。巢氏《病源》云:邪入之阴则癫。夫阳郁于阴,其时不为癫眩,出归阳位,反为癫眩者,夹带阴气而上也。故不治其癫眩,但散其在上夹带之阴邪,则立愈矣。散阴邪之法,固当从表,然不如五苓散之表法为良,以五苓散兼利其水耳。今世之用五苓散者,但知其为分利前后水谷之方,不知其为分利表里阴阳之方,方下所云多饮暖水,汗出愈之文,总置不录,何其浅耶!不但此也,即如小青龙 一方,世但知为发表之轻剂,全不知为利小水而设。夫山泽小龙,养成头角,乘雷雨而直奔沧海,其不能奋髯而升天,岂待问哉。所以《金匮》治支饮五方,总不出小青龙一方为加减,取其开通水道,千里不留行耳。

  痰证问答

  告门人曰:治痰之规则,不见于方书。如在上者,用瓜蒂散、栀豉汤等方;在左者,用龙荟丸;在右者,用滚痰丸;以及虚人用竹沥达痰丸,沉寒锢冷用三建汤之类,全无奥义,岂得心应手之妙,未可传之纸上耶?吾今为子辈传之。盖五味入口而藏于胃,胃为水谷之海,五脏六腑之总司,人之食饮太过,而结为痰涎者,每随脾之健运而渗灌于经隧,其间往返之机,如海潮然,脾气行则潮去,脾气止则潮回,所以治沉锢之法,但取辛热,微动寒凝,已后止而不用,恐痰得热而妄行,为害不浅也。不但痰得热而妄行,即脾得热而亦过动不息,如潮之有去无回,其痰病之决裂,可胜道哉。从来服峻补之药者,深夜亦欲得食,人皆不知其故,反以能食为庆,曾不思爱惜脾气,令其昼运夜息,乃可有常。况人身之痰,既由胃以流于经隧,则经隧之痰,亦必返之于胃,然后可从口而上越,从肠而下达,此惟脾气静息之时,其痰可返。故凡有痰证者,早食午食而外,但宜休养脾气不动,使经隧之痰,得以返之于胃,而从胃之气上下,不从脾之气四迄,乃为善也。试观人痰病轻者,夜间安卧,次早即能呕出泄出,痰病重者,昏迷复醒,不能呕出泄出者,岂非未曾得食,脾气静息,而予痰以出路耶。世之喜用热药峻攻者,能知此乎?噫!天下之服辛热而转能夜食者多矣,肯因俚言而三思否?

  景岳全书 【 明?张介宾】

  论证

  痰饮一证,在《内经》止有积饮之说,本无痰证之名,此《内经》之不重痰证,概可知矣。及考痰之为名,虽起自仲景,后世相传,无论是痰非痰,开口便言痰火,有云怪病之为痰者,有云痰为百病母者,似乎痰之关系不为不重,而何《内经》之忽之也?不知痰之为病,必有所以致之者,如因风因火而生痰者,但治其风火,风火息而痰自清也。因虚因实而生痰者,但治其虚实,虚实愈而痰自平也。未闻治其痰而风火可自散,虚实可自调者。此所以痰必因病而生,非病之因痰而致也。故《内经》之不言痰者,正以痰非病之本,乃病之标耳。今举世医流,但知百计攻痰,便是治病,竟不知所以为痰,及因何而起,是何异引指以使臂,灌叶以救根者乎?标本误认,主见失真,欲求愈病,难矣。

  痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水及胷腹膨满,吞酸嗳腐,渥渥有声等证,此皆水谷之余,停积不行,是即所谓饮也。若痰有不同于饮者,饮清彻而痰稠浊,饮惟停积肠胃,而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者,其病全由脾胃;无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之。故治此者,当知所辨,而不可不察其本也。

  痰即人之津液,无非水谷之所化,此痰亦既化之物,而非不化之属也。但化

  得其正,则形体强,荣卫充,而痰涎本皆血气。若化失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎。此亦犹乱世之盗贼,何孰非治世之良民。但盗贼之兴,必由国运之病;而痰涎之作,必由元气之病。尝闻之立斋先生曰:使血气俱盛,何痰之有?余于初年颇疑此言,而谓岂无实痰乎?及今见定识多,始信其然也。何以见之?盖痰涎之化,本因水谷,使果脾强胃健如少壮者流,则随食随化,皆成血气,焉得留而为痰。惟其不能尽化,而十留一二,则一二为痰矣;十留三四,则三四为痰矣;甚至留其七八,则但见血气日消,而痰涎日多矣。此其故,正以元气不能运化,愈虚则痰愈盛也。然则立斋之言,岂非出常之见乎。今见治痰者

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